Le rôle du service social dans le champ de la santé mentale

mai 2001

INTRODUCTION
Le rôle du service social dans le champ de la santé mentale est établi depuis longtemps dans l'histoire de la prestation de services au Canada. Les soins primaires de santé mentale ont été donnés dans des établissements pendant la première moitié du siècle ; puis, il y a eu une période de désinstitutionnalisation commençant vers la fin des années 60 et ensuite, la période actuelle où l'on insiste pour que les soins de santé mentale se donnent au niveau de la collectivité. Pendant tous ces changements, le rôle du service social est passé d'un rôle qui consistait à présenter les antécédents sociaux et à superviser des placements communautaires à un rôle de pratique autonome ou dans le cadre d'une équipe multidisciplinaire. Le domaine de la santé mentale offre une occasion unique aux travailleurs sociaux d'œuvrer en collaboration avec d'autres professionnels de disciplines connexes et en même temps de conserver l'intégrité de leurs connaissances et de leurs compétences.

Le présent document se propose de définir la santé et la santé mentale ; de décrire les rôles actuels des travailleurs sociaux dans l'éventail des services de santé mentale ; de déterminer la formation et les connaissances nécessaires et d'envisager les orientations futures.

DÉFINITIONS
Les définitions qui suivent sont largement reconnues, et on se base de plus en plus sur elles pour élaborer et configurer la prestation des services de santé et de santé mentale au Canada.

1.1 Définition de la santé
D'après la définition de l'Organisation mondiale de la santé, la santé est un état de bien-être physique, mental et social complet ; elle n'est pas seulement l'absence de maladie ou de déficience. Elle représente la mesure dans laquelle une personne ou un groupe peut, d'une part, réaliser ses aspirations et satisfaire ses besoins, et d'autre part, s'adapter à son environnement ou le changer.
 
(Glossaire de la  promotion de la santé, p.1) La santé pour tous, un document de discussion publié par Santé et Bien-être social Canada en 1986, témoigne du fait que l'on réalise de plus en plus que la santé doit être perçue en termes de ressources personnelles et sociales pour l'action. On y parle de la santé comme d'une ressource qui donne aux gens la capacité de gérer et même de modifier leurs milieux…une force de base dynamique dans nos vies quotidiennes, influencée par nos circonstances, nos croyances, notre culture et notre environnement social, économique et physique. (La santé pour tous).

Ce concept actif de santé accorde beaucoup plus d'importance que jamais aux déterminants mentaux et sociaux de la santé . Ce concept exige également que nous pensions à la santé comme à un élément qui n'est pas seulement ressenti au niveau individuel mais aussi au niveau collectif. Plus important encore, cette nouvelle manière de comprendre la santé s'appuie moins sur les traits des personnes en tant qu'individus et plus sur la nature de leur interaction avec un environnement plus vaste. "Environnement" dans ce contexte s'entend au sens le plus large, et comprend non seulement notre environnement physique, à la fois naturel et artificiel, mais également les conditions et influences sociales, culturelles, politiques et économiques qui influencent notre vie quotidienne.

1.2 Caractère inséparable de la santé mentale et de la santé
La Santé mentale des Canadiens : vers un juste équilibre, un document de discussion publié en 1988 par Santé et Bien-être social Canada, propose un ensemble d'idées conçues pour élargir notre compréhension de la santé mentale. Ce document fait ressortir que, jusqu'à récemment, une bonne partie de nos connaissances sur la santé mentale venaient en réalité de l'étude et du traitement des troubles mentaux. Les tentatives passées de définir la santé mentale se sont généralement concentrées sur les caractéristiques psychologiques et comportementales de personnes, plutôt que sur des conditions présentes dans la société dans son ensemble. De la même manière, la plupart des services, programmes, lois, professions qui ont un rapport avec la santé mentale sont en réalité axés sur le traitement du trouble mental. Dans ces circonstances, on comprend facilement comment on en est arrivé à percevoir la santé mentale simplement comme l'absence de symptômes psychiatriques ou de troubles mentaux.

Au cours des dernières décennies, un certain nombre d'importants développements ont surgi dans notre compréhension de la santé mentale, émergeant d'un mouvement communautaire grandissant, et d'un ensemble de recherches en sciences sociales qui place une importance croissante sur la capacité qu'ont des forces et des événements externes d'influencer la santé mentale des individus.
 
Les situations sociales et économiques, les relations familiales et avec les proches, l'environnement physique et organisationnel - tous sont reconnus comme des facteurs significatifs. En conséquence, les concepts actuels de santé mentale reflètent un certain nombre de thèmes :
- harmonie et intégration psychologique et sociale ;
- qualité de vie et bien-être général ;
- réalisation et croissance personnelle ;
- adaptation personnelle efficace ;
- influence mutuelle de l'individu, du groupe et de l'environnement.

Le rôle essentiel des processus physiologiques (et en particulier de la fonction cérébrale) dans toute la vie mentale est devenu de plus en plus évident. Nous savons maintenant que la biologie et l'expérience humaine interagissent continuellement pour façonner la vie mentale.

La vie mentale englobe à la fois l'expérience interne et l'expérience interpersonnelle en groupe. Nos interactions avec d'autres ont lieu dans le cadre de valeurs sociétales ; par conséquent, toute définition de la santé mentale doit nécessairement tenir compte du genre de personne que nous pensons devoir être, des buts que nous considérons comme souhaitables et du type de société où nous aspirons vivre. Les travailleurs sociaux n'isolent pas les idées sur la santé mentale des valeurs sociales plus vastes comme le désir d'égalité entre les personnes, la poursuite en toute liberté de buts légitimes individuels et collectifs et la répartition équitable et l'exercice du pouvoir.

1.3 Définition de la santé mentale
C'est à partir de cette perspective que l'on a développé la définition dynamique et interactive de la santé mentale suivante :

La santé mentale, c'est la capacité de l'individu, du groupe et de l'environnement d'interagir les uns avec les autres d'une manière qui suscite un bien-être subjectif, le développement optimal et l'utilisation des capacités mentales (cognitives, affectives et relationnelles), l'atteinte des buts individuels et collectifs justes et la réalisation et la préservation de conditions d'égalité fondamentale.

Dans cette définition, la santé mentale passe dans la sphère de la relation entre l'individu, le groupe et l'environnement. La santé mentale n'est plus perçue comme un caractère individuel, de la même manière que la bonne condition physique ; elle est plutôt perçue comme une ressource consistant en énergie, forces et compétences de l'individu interagissant effectivement avec celles du groupe et avec les possibilités et les influences présentes dans l'environnement.

Cette conceptualisation amène à certaines conclusions concernant les facteurs qui peuvent soit renforcer soit affaiblir la santé mentale. Les éléments qui rendent difficile pour l'individu, le groupe et l'environnement d'interagir efficacement et à juste titre (par exemple, la pauvreté, les préjugés, la discrimination, le préjudice, la marginalité ou une gestion médiocre des ressources ou le manque d'accès aux ressources) sont une menace et un obstacle à la santé mentale.

Un élément clé de cette nouvelle définition est le fait qu'elle ne définit pas la santé mentale en termes de présence ou d'absence de trouble mental et qu'elle n'implique pas que la santé mentale ou le trouble mental soit simplement des pôles opposés d'un même continuum.

1.4 Le code de déontologie du service social et le domaine de pratique
Les valeurs sociales qui sous-tendent cette définition interactive de la santé mentale concordent fortement avec les idéaux humanitaires et égalitaires qui forment la base des valeurs du service social (Code de déontologie du service social, ACTS, p. 7). Par ailleurs, l'accent mis sur l'interaction entre la personne, le groupe et l'environnement concorde avec le domaine de pratique du service social à savoir, "la personne dans l'environnement". La pratique du service social met particulièrement l'accent sur les réseaux de relations entre les individus, leurs ressources en soutien naturel, les structures formelles dans leur collectivité et les normes et attentes sociétales qui façonnent les relations. Cette démarche axée sur la relation est un des traits caractéristiques de la profession (énoncé de l'ACTS - Le champ de pratique du service social, p. 2). Le travail dans le domaine de la santé mentale exige la capacité d'œuvrer en collaboration avec d'autres et est renforcé par une perspective systémique. Étant donné que l'enseignement du service social accorde une place importante à ces domaines de connaissances et de compétences, les travailleurs sociaux sont en bonne position pour jouer un rôle important à une époque où notre société vise à réaliser ses objectifs de santé mentale dans le XXIe siècle.

DESCRIPTION DES RÔLES DU SERVICE SOCIAL
Bien que les services officiels de santé mentale soient généralement dispensés dans le cadre de la fonction publique au Canada, des organismes communautaires et sans but lucratif ainsi que des praticiens de pratique privée jouent un rôle important à cet égard dans la plupart des provinces. Les travailleurs sociaux participent aux niveaux micro, mezzo et macro dans tous les secteurs. "La profession d'assistant social ou de travailleur social cherche à promouvoir le changement social, la résolution de problèmes dans le contexte des relations humaines et la capacité et la libération des personnes afin d'améliorer le bien-être général. Grâce à l'utilisation des théories du comportement et des systèmes sociaux, le travail social intervient au point de rencontre entre les personnes et leur environnement. Les principes des droits de l'homme et de la justice sociale sont fondamentaux pour la profession." (Adopté par l'Assemblée Générale de la Fédération internationale des travailleurs sociaux, Montréal, Québec, Canada, juillet 2000)

Aux niveaux micro et mezzo, les travailleurs sociaux sont essentiellement concernés par le fait que le bien-être social des clients et de leur famille doit être considéré comme d'égale importance à leur bien-être physique, mental et spirituel. (énoncé de l'ACTS - Le champ de pratique du service social, p. 1). Au niveau macro, "les travailleurs sociaux font généralement preuve d'une plus grande capacité à regarder au-delà des questions de maladie et de traitement, et d'envisager les questions plus vastes à caractère humain, social et politique dans la santé mentale.

Cette envergure d'analyse et d'emphase sont des forces particulières au service social dans la santé mentale." (The Development of Competency Standards for Mental Health Social Workers, p. 23) (Le développement de normes de compétence pour les travailleurs sociaux en santé mentale, p. 23) Les travailleurs sociaux reconnaissent la complexité du contexte social. Le service social va au-delà du modèle médical de diagnostic individuel, et identifie et traite les inégalités sociales et les questions structurelles. Une des caractéristiques de la pratique du service social est la double démarche de la profession. Les travailleurs sociaux ont, simultanément, des responsabilités éthiques concernant les troubles individuels et les questions sociétales.

Plusieurs des rôles que les travailleurs sociaux remplissent sont communs à toutes les disciplines de la santé mentale. Ceux qui sont plus particuliers au domaine du service social sont les rôles qui consistent à établir des partenariats entre les professionnels, les dispensateurs de soins et les familles ; à collaborer avec la collectivité, habituellement dans le but de créer des environnements favorables pour les clients ; à militer pour des services adéquats, des modèles et des ressources pour les traitements ; à contester et modifier les politiques sociales afin d'aborder les questions de pauvreté, d'emploi, de logement et de justice sociale ; et à appuyer le développement de programmes préventifs. La prévention se fait à de nombreux niveaux, et elle comporte un élément d'intervention précoce, d'enseignement individuel et public, de défense des droits et d'amélioration de l'accès aux services, aux ressources et à l'information.

RÔLES SPÉCIFIQUES
Les établissements de santé mentale dispensent généralement des services à trois niveaux de soin : la prévention, le traitement et la réadaptation. Il est reconnu que les travailleurs sociaux peuvent pratiquer exclusivement dans un domaine ou dans les trois pour répondre aux besoins divers des clients, des familles et des collectivités. 

2.1 La Prévention  vise à réduire l'incidence de la maladie ou de la dysfonction dans une population, en modifiant les environnements stressants et en renforçant la capacité des individus à faire face aux situations. La prévention implique la promotion et le maintien de la bonne santé grâce à l'éducation, à l'attention apportée aux normes adéquates pour les besoins de base et à la protection spécifique en regard des risques connus. Dans les établissements de santé mentale, les activités préventives comprennent l'enseignement au public et aux clients concernant le bien-être émotionnel et les relations saines, l'acquisition de connaissances et de compétences au niveau communautaire (développement de la collectivité), l'action sociale et la défense de la justice sociale.

2.2 Le traitement : vise à réduire la prévalence (nombre de cas existants) de troubles ou de dysfonctions, et comprend le diagnostic précoce, l'intervention et le traitement. Dans les établissements de santé mentale, les activités de traitement se concentrent sur les personnes qui éprouvent des symptômes psychiatriques aigus, un trauma émotionnel, des problèmes de relation, du stress, de la détresse ou des crises, et comprend l'évaluation, la gestion du risque, le counseling aux individus, aux couples, aux familles et aux groupes, l'intervention ou la thérapie et l'action sociale. Le service social se sert des relations comme base de toutes les interventions.

2.3 La Réadaptation : vise à réduire les effets découlant du trouble ou de la dysfonction, et implique la prestation de services de rééducation et de réadaptation afin d'assurer l'utilisation maximale des capacités restantes de l'individu. Dans les établissements de santé mentale, les activités de réadaptation se concentrent sur les clients présentant une maladie mentale ; elles peuvent comprendre des interventions auprès des personnes, des couples, des familles et des groupes pour le développement de leurs connaissances et compétences, l'orientation vers des ressources résidentielles, professionnelles et de loisirs, et la promotion du développement  des services nécessaires et du changement dans les attitudes de la collectivité.

Selon leur milieu de travail, les travailleurs sociaux en santé mentale dispensent les services professionnels suivants :

Services directs aux personnes, couples, familles et groupes sous forme de counseling, d'intervention de crise, de traitement, de défense des droits, de coordination des ressources, etc.
Gestion de cas - coordination des services multidisciplinaires pour un client, un groupe ou une population spécifique. 
- Développement communautaire - collaboration avec les collectivités afin de faciliter l'identification des questions de santé mentale et le développement de ressources en santé mentale selon la perspective des besoins communautaires.
- Supervision et consultation - supervision et consultation cliniques, vérification de la qualité et de la gestion, et évaluation d'autres travailleurs sociaux œuvrant dans les services de santé mentale.
- Gestion de programme/administration - direction de programmes de santé mentale ou de systèmes de prestation de services ; développement organisationnel.
- Enseignement - niveau universitaire ou collégial ; ateliers, conférences et consultations à d'autres professionnels.
- Développement de programme, de cadre de gestion et de ressources - analyse, planification et établissement de normes.
- Recherche et évaluation
- Action sociale

FORMATION - CONNAISSANCES
- Baccalauréat en travail social au minimum ; on exige souvent une maîtrise en travail social.
- Une base de connaissances en service social qui facilitera la pratique dans le domaine, comprend les théories de l'intervention, la recherche axée sur la pratique, les concepts et les théories du développement humain pendant la durée de la vie, la santé mentale, le fonctionnement de la famille, le comportement en groupe et les processus socio-politiques plus vastes qui façonnent la société.
- Les connaissances spécialisées des désordres mentaux et de leur impact sur la famille et la collectivité portant notamment sur le système de classification psychiatrique, les grands syndromes, les théories et la connaissance de l'étiologie, et les concepts actuels d'intervention, de traitement, d'évaluation du risque et de réadaptation ; les aspects organisationnels des services de santé mentale ; la structure communautaire, les processus sociaux et politiques, le développement et les ressources ; la connaissance et la compréhension des paradigmes de pratique des autres disciplines de santé mentale.
- La formation continue et le développement professionnel sont essentiels.
- L'inscription à l'association provinciale ou territoriale de travail social est souvent exigée. 

CONCLUSION
L'information précédente donne une idée des rôles actuels des travailleurs sociaux dans le domaine de la santé mentale. Le service social a des antécédents longs et distingués de services auprès des personnes atteintes de troubles mentaux et de leurs familles. À cause de degré élevé de correspondance entre le cadre conceptuel dans lequel les services de santé mentale sont dispensés, et la base de valeurs et le domaine de la pratique du service social, on s'attend à ce que la profession joue un rôle important de leadership dans ce domaine au cours des prochaines décennies.

Depuis sa mise en place, le service social est axé sur la contribution sociale au bien-être affectif et à la santé mentale. À mesure que le domaine des soins de santé se dirige vers une approche "santé de la population" qui souligne l'importance des déterminants sociaux et psychologiques de la santé, les travailleurs sociaux continueront à apporter une contribution importante à l'équipe soin de santé/santé mentale.

RÉFÉRENCES
1. Glossaire de la promotion de la santé.  Organisation mondiale de la santé, 1998.
2. La Santé pour tous. Santé et Bien-être Canada, Ottawa, 1986
3. La Santé mentale des Canadiens : vers un juste équilibre, Santé et Bien-être social Canada, Ottawa, 1988.
4. Code de déontologie du service social, Association canadienne des travailleuses et travailleurs sociaux, Ottawa, 1994.
5. Énoncé de l'ACTS - le champ de pratique du service social, Association canadienne des travailleuses et travailleurs sociaux, Ottawa, 2000.
6. Définition du service social, Fédération internationale des travailleurs sociaux, approuvée à Montréal, 2000.
7. The Development of Competency Standards for Mental Health Social Workers - Final Report, Australian Association of Social Workers, Kinston, Australia, 1999.
8. Bases pour l'avenir : Rapport du groupe de travail sur les services de santé mentale destinés à l'enfance et à la jeunesse, Santé et Bien-être social Canada, Ottawa, 1990.